RESUMO Este artigo tem por objetivo nos fazer pensar nas experiências vividas por bebês, que ao nascer são encaminhados diretamente para uma unidade de terapia intensiva, privados do contato físico com seus cuidadores e invadidos por um olhar mais mecânico e menos afetivo da medicina. Pretendemos, a partir dessas experiências, elucidar tanto o desenvolvimento de um bebê saudável quanto daquele que poderá ter um enfraquecimento na estrutura de sua personalidade, facilitando assim o desencadeamento de uma patologia.
Palavras-chave: Bebês, desenvolvimento emocional, unidade de terapia intensiva neonatal, nascimento.
INTRODUÇÃO Iniciaremos este artigo tecendo considerações a respeito da maturação orgânica como necessária para que o bebê dê início a um desenvolvimento emocional sadio, sendo ela importante para caracterizar o evento do nascimento como uma experiência ou um trauma. Falaremos da internação desses bebês que precisam de cuidados médicos urgentes, o que torna o contato materno limitado, dificultando assim, handling e holding, conceitos fundamentais de Winnicott para integração e personalização do indivíduo. Procuramos compreender também o que a mãe desse bebê pode sentir ou como pode reagir diante de tal separação, apresentando a importância do seu papel e a necessidade de um trabalho para elaboração do luto de um filho idealizado, possibilitando seu investimento no filho real, um bebê sensibilizado que precisa ser salvo não somente em sua pele física, mas também em sua pele psíquica.
Ilustraremos, dentre outros exemplos do que pode ser feito na maternidade, o projeto canguru, que facilita a construção da relação mãe-bebê.
Utilizaremos como base teórica deste artigo os trabalhos de Winnicott, Bick, Spitz, Mathelin, Szejer e outros autores.
DESENVOLVIMENTO Através do que está descrito em “desenvolvimento emocional primitivo” e “memórias do nascimento, trauma do nascimento e ansiedade”, artigos de Winnicott, tentaremos começar a compreender as dificuldades que podem ser apresentadas por bebês que foram internados ao nascer. Este período primitivo da vida intra-uterina aos cinco meses de vida, ou em torno disso – anterior ao reconhecimento de si mesmo e também do outro como inteiros – é fundamental e nele estão os conteúdos necessários para que possamos compreender, dentre outras coisas, a psicose.
Para Winnicott (2000), aos nove meses de gestação, espera-se que o feto alcance a maturação para desenvolver-se emocionalmente e como seu nascimento pode ocorrer antes ou depois deste período (prematuro ou pós-maduro), devem-se considerar também suas experiências ainda no ventre materno. O parto chamado natural e a termo é esperado, estando o bebê organicamente preparado para este momento. O autor aqui citado considera que ao nascer, o bebê não poderá se encontrar em um estado ansioso por não possuir, nesse estágio inicial, um inconsciente reprimido. Portanto, este evento não é traumático, podendo promover estabilidade e fortalecimento do ego que ainda está por nascer. Uma vez que existe a necessidade de reagir para sobreviver, essa experiência se torna significativa, transformando assim a experiência do nascimento em um evento traumático. O trauma estaria então, nas situações atípicas do nascimento, fora da normalidade.
Neste trabalho, consideramos como no mínimo significativa, a experiência do nascimento de um bebê que está com problemas e precisa ir diretamente para uma unidade de terapia intensiva, podendo pensar nela como traumática devido a muitos fatores que serão abordados posteriormente, como o período de permanência, a maneira como serão feitos os procedimentos, o contato com a família e o suporte oferecido a ela.
Winnicott coloca que “é possível assumirmos com certeza que a partir da concepção o corpo e a psique desenvolvem-se juntos, a princípio fundidos, e gradualmente tornando-se distinguíveis um do outro” (WINNICOTT, 2000: p.274).
Em “O primeiro ano de vida”, Spitz afirma que “no estágio de não-diferenciação, não há distinção clara entre psique e soma, entre dentro e fora, entre pulsão e objeto, entre “eu” e “não-eu”, e nem mesmo entre diferentes regiões do corpo” (SPITZ, 2004: p.35).
Isto posto, pensamos nas invasões ao corpo do bebê num período de internação como traumáticas, mas não havendo como mensurar sua dimensão, nos limitaremos a conjeturar suas conseqüências.
Este último autor citado observa a existência de uma barreira ao estímulo extremamente alta, protegendo o bebê desses estímulos ambientais, deixando-o num estado de quietude, sem a influência do mundo externo, que não é percebido por ele nos primeiros momentos da vida. Porém, essa barreira poderá ser atravessada quando forem exacerbados seus níveis de intensidade e esta questão nos remete ao tema deste trabalho, já que os estímulos de uma UTI frequentemente geram reações de desprazer, tirando o bebê de seu estado de quietude.
Ao nascer, o bebê precisa de handling e holding dos seus cuidadores, ou seja, de alguém que possa cuidar, segurar, ninar, aquecer, limpar, confortar, nomear, alimentar e assim ajudá-lo a integrar-se e a desenvolver o “sentimento de estar dentro do próprio corpo” (WINNICOTT, 2000: p.225). Ou seja, esses cuidados, aos poucos, levam o bebê a um estado de integração e personalização, necessários ao seu desenvolvimento sadio. Handling seria o manejo das necessidades do bebê e holding significa não apenas o segurar físico, mas a sensação de sustentação, de acolhimento, aconchego e cuidado. Ao ter esses cuidados adequados, o bebê sai do estágio inicial de absoluta dependência para seguir rumo à independência, pois o “lactente desenvolve meios para ir vivendo sem cuidado real. Isto é conseguido através do acumulo de recordações do cuidado, da projeção de necessidades pessoais e da introjeção de detalhes do cuidado, com o desenvolvimento da confiança no meio” (WINNICOTT, 2008: P.46).
Ainda falando de integração, mas agora segundo Esther Bick (1976), no estado não integrado infantil há a necessidade de um objeto continente. Pensamos que este pode ficar comprometido quando se trata de internação em UTI Neonatal, visto que muitas vezes a mãe é impossibilitada do contato com o bebê. Acrescente-se a isso o excesso de estímulos do ambiente nesse primeiro contato com o meio externo, como excesso de luminosidade, vozes não direcionadas ao bebê, aparelhos com sons estridentes, manipulação de seu corpo para exames etc.
A pele funciona como limite, diz Bick (1976), mas esta pele real não pode ser manipulada num corpo como uma máquina em funcionamento, sem que seja considerada a formação de sua pele psíquica. A amamentação é outro ponto importante, pois nesses casos de internação ela fica ausente, ou seja, não existe o chamado objeto ótimo, dificultando ainda mais o inicio da formação de uma pele primária.
Mas o que pode acontecer então às crianças nascidas e encaminhadas imediatamente para UTI, permanecendo sem esses cuidados por tempo indeterminado em muitas situações? Em que estado fica esse alguém-mãe por ser impedida de oferecer seus cuidados ao bebê?
Como demonstrado por Catherine Mathelin no livro palavras em torno do berço, organizado por Daniele de Brito Wanderley (1997), a prática analítica se insere possibilitando uma simbolização para que os pais consigam enxergar essa criança ainda como sendo sua criança e não como um mero objeto da medicina.
Quando uma mãe pari, de forma prematura ou não, por motivos de perigo, esse bebe é retirado imediatamente. Nesse momento a mãe se sente violentamente culpada, de tal forma que todas as suas referências ficam desordenadas. A mãe passa a ter uma sensação de que ela não teve a capacidade de segurar esse bebê e de que a gestação continua, mas fora de seu corpo. Nessa fase ocorre uma impossibilidade de investimento libidinal, pois a falicização não está presente. Uma mãe não se reconhece em um bebê que é prematuro, tão magro, sofredor, e essa criança não se reconhece nessa mãe, dificultando assim a relação de amor entre a dupla mãe-bebê.
Ângela Fleck Wirth, no artigo denominado “Aplicação do método de observações de bebês em uma UTI neonatal”, do livro “A relação pais-bebê” organizado por Nara Amália Caron (2000), escreve sobre as angústias que acompanham o nascimento e um remanejamento psíquico necessário da família para o acolhimento deste bebe. Ainda falando do que representa este bebê para esta família, ela cita Lebovici descrevendo o que colocaremos a seguir:
O modelo descrito pelo Dr. Lebovici propõe três bebês: fantasmático, imaginário e real. O “bebê fantasmático” reflete as fantasias inconscientes que estão presentes na mãe desde a infância. O “bebê imaginário”, produto das fantasias de urnas de ambos os pais, é construído durante a gravidez. O “bebê real” é o que nasce (WIRTH, 2000: p.208).
É fundamental que o olhar da mãe e seu bebê não se desvie, pois o olhar é cuidar e a mãe precisa investir nessa criança. A voz vem em seguida como agregadora a esse olhar, quando a mãe passa a nomear para seu bebê. Mas como isso é possível se essa mãe se sente incapaz, fracassada e impotente? “O trabalho com as mães é sempre um trabalho de luto, de perda e de separação. É quando elas podem simbolizar a falta e torna-se então mais fácil para elas deslocar a criança do horror do real e projetar sobre ela um futuro possível.” (MATHELIN, 1997: p.135).
A presença da mãe é indispensável, um trabalho fundamental de reconhecimento, pois permite que a mãe fabrique seu bebê e seu bebê fabrique sua mãe. A equipe médica que separa o bebê de sua mãe deve também possibilitar e autorizar essa mãe a se tornar mãe desse bebê que ainda não parece ser dela. A conscientização de que ele está bem e que isso tem tudo a ver com ela é primordial.
A psicanálise entra nesse contexto hospitalar permitindo não somente salvar a pele da criança, mas também uma pele psíquica. Myriam Szejer demonstra (2006), a partir de sua experiência na maternidade do hospital Antoine-Béclère, na França, uma possibilidade do trabalho psicanalítico com os bebês e sua família, fazendo intervenções quando solicitada por eles. Seu foco é a circulação da palavra, é nomear a história que lhe foi contada para possibilitar a saída do sintoma, da repetição, pela chegada deste novo ser.
Existem vários aspectos que dificultam o estabelecimento de uma relação mãe-bebê nesses casos de internação, sendo um deles a questão de que alguns hospitais não possuem UTI Neonatal. Quando esta existe na maternidade, o projeto canguru, por exemplo, pode ser instalado como facilitador da relação citada. Neste projeto, o bebê passaria o dia com a mãe em seu leito, podendo estar em contato direto com ela, sentindo seu corpo, ouvindo sua voz e tendo seu olhar. Durante a noite retornaria para a incubadora, tendo os cuidados médicos necessários para uma plena recuperação. Porém, alguns bebês exigem tratamentos mais sofisticados que impossibilitam sua saída da incubadora, se fazendo necessário um esforço maior por parte da mãe, que mesmo tendo passado por uma cirurgia muito debilitadora e sentindo-se incapaz de cuidar deste filho tão frágil, precisa sair do leito para ir ao seu encontro.
Exemplificaremos, com o trabalho de Szejer, a importância da palavra, questão esta, unânime para psicanálise.
Rafael, com apenas três dias de vida, sofre de diarréias dolorosas. Trata-se de algo freqüente entre os lactentes, cujo sistema digestivo ainda não está maduro nos primeiros tempos da vida. Mas essa diarréia resiste aos tratamentos. Ela o deixa num estado de dor, de choros e de gritos insuportáveis até mesmo para os funcionários do hospital, que já viram outras, e sua curva de peso desce perigosamente. “Não tenho nada para dizer, tudo esta bem com exceção dessa diarréia!”, comenta a mãe, que, no entanto, pediu para me ver. Por um certo tempo ela tivera episódios anoréxicos, e a gravidez provocara nela algum desespero. Regimes draconianos, náuseas, fantasias de provocar aborto, qualquer coisa servia para manter aos seus próprios olhos um certo ideal de ventre achatado. Chegou a mal dizer em certos momentos essa criança que a deixava “enorme”, apesar do desejo e do desvelo que tinha por esse futuro bebe. Minha discussão com ela trouxe à tona seus próprios problemas de identificação como mulher e possível mãe, mas o que importava, sobretudo, era fazer da criança testemunha. Basicamente, eu disse a Rafael que, embora sua mãe tivesse pensado de alguma maneira em evacuá-lo, ela tinha renunciado a esse desejo; que ela inclusive parecia particularmente feliz de ter podido superá-lo para acolhê-lo. E que, portanto, para ser plenamente aceito por ela, ele, Rafael, não precisava corresponder a esse desejo “evacuando-se” a si mesmo por seus próprios meios, como se apenas fosse um dejeto da mãe e não um bebe. Essa mensagem não basta por si só para explicar o fato de que seu sintoma tivesse desaparecido naquele mesmo dia, pois a entrevista trouxe outros elementos. Mas ela foi o contato que permitiu ir mais longe: sem esse reconhecimento prévio do sentido que ele dava à sua presença e à sua existência precárias, o diálogo talvez não tivesse se estabelecido. A base da prática com os recém-nascidos é esta: o bebê tenta dar sentido ao que vive, sejam quais forem as condições de seu nascimento, num momento em que tudo é novo para ele nesse meio aéreo em que ainda lhe custa deslanchar (SZEJER, 2006: p.55 e 56).
Numa continuação do que acabamos de citar, encontramos referências nos artigos do livro “Quando a vida começa diferente”, onde Nina de Almeida Braga e Denise Streit Morsch falam de como os bebês se comportam na UTI Neonatal, colocando que: “para adaptar-se à nova situação, o recém-nascido sabiamente concentra toda energia para sua auto-regulação, frustrando aqueles que esperam dele sinais e/ou respostas as suas tentativas de comunicação (2006: p.55 e 56). Neste momento, ou seja, nos primeiros dias de internação, o bebê se prepara para uma adaptação a este novo ambiente superestimulante que ultrapassa seus limites de sensibilidade, e esta é uma forma dele se organizar para enfrentar os procedimentos invasivos esperados dentro deste contexto hospitalar.
Para melhor elucidar as invasões pelas quais passam esses bebês, citaremos alguns dos procedimentos mais comuns dentro de uma UTI Neonatal:
1) Uso de CPAP ou Hood (capacete) auxilia o processo de respiração, pois é comum que os bebês prematuros necessitem da ajuda de ventiladores artificiais para sobreviver em função de um não amadurecimento completo pulmonar.
2) Transfusão sanguínea, pois é comum que o bebê apresente anemia por perdas sanguíneas perto do parto ou por necessidade freqüente de coletas de sangue para realização de exames laboratoriais.
3) Aspiração, que é realizado frequentemente para a retirada de qualquer resíduo líquido ou sólido que possa ir para os pulmões.
4) Hemocultura, cultura do sangue do bebê para a realização de pesquisa de presença de bactérias.
5) Hematócrito, exame este realizado para diagnosticar anemia.
6) Fundo de olho, exame realizado em todos os bebês com menos de 1,5kg ou menos de 32 semanas de idade gestacional para diagnosticar uma patologia da retina.
7) Gasometria, um exame realizado para que seja identificado algum problema nas trocas gasosas.
Todos esses exames e procedimentos demonstram o quanto o bebê fica exposto e invadido em seu corpo e estado de quietude que seria inerente a este período de sua vida. Estas invasões poderiam ser minimizadas em seus efeitos se fossem elucidadas previamente tanto para a família quanto para aquele que será invadido, cuidado este não realizado na maioria das Unidades de terapia intensiva.
Costumeiramente os exames e intervenções são realizados sem nenhuma explicação sobre seu procedimento, aumentando assim o estado de tensão e grau de ansiedade dos que estão envolvidos neste processo. Nenhum trabalho também é realizado com a equipe médica para que esses possam se sensibilizar com uma palavra necessária. Quando tais procedimentos tornam-se familiares, os pais aproximam-se de seu bebê, compreendendo que o vínculo estabelecido entre eles é tão necessário à sobrevivência deste pequeno ser, quanto os cuidados clínicos da medicina.
CONCLUSÃO Diante do que foi apresentado neste trabalho, verificamos a importância da palavra na UTI neonatal como unânime entre os autores. Porém, a utilização desta é pouco freqüente nos ambientes hospitalares.
Com relação à questão do nascimento ser experienciada como traumática, os autores se posicionam de maneira semelhante, concordando que este momento não se estabelece como trauma, nem desencadeador de patologias. O desenvolvimento psíquico saudável estaria vinculado a situações posteriores ao nascimento e não ao momento deste.
Concluímos que para minimizar o sofrimento das famílias e dos bebês que precisam de internação imediata, se faz necessário um trabalho conjunto entre a equipe médica e cuidadores, fortalecendo o estabelecimento do papel destes nos cuidados com os bebês. A ausência de qualquer um deles poderá acarretar prejuízos físicos ou psicológicos, pois o sucesso do tratamento dependerá do desenvolvimento do vínculo emocional sadio feito com os pais e do cuidado clínico feito pela equipe médica.
Pretendemos com este trabalho demonstrar a importância e necessidade da presença de um profissional de psicologia dentro da UTI neonatal viabilizando a ponte entre pais – bebês – equipe médica. Consideramos também agregadora a função do observador neste contexto, pois diminui a ansiedade dos que precisam apenas falar do sofrimento pelo qual estão passando.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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SPITZ, René Arpad. O primeiro ano de vida. 3ªEd. São Paulo: Martins Fontes, 2004.
WANDERLEY, Daniele de Brito (org.). Palavras em torno do berço. 1ªEd. Salvador: Agalma, 1997.
SZEJER, Myriam. Palavras para nascer: a escuta psicanalítica na maternidade. 2ªEd. São Paulo: Casa do psicólogo, 2006.
MOREIRA, Maria E. L. e RODRIGUES, Mônica. A. O bebê na UTI: Intercorrências e exames mais freqüentes. In: MOREIRA, M. E. L. (org.). Quando a vida começa diferente: o bebê e sua família na UTI Neonatal. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2006; p. 43-50.
BRAGA, Nina de A. e MORSCH, Denise S. Os primeiros dias na UTI. In: MOREIRA, M. E. L. (org.). Quando a vida começa diferente: o bebê e sua família na UTI Neonatal. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2006; p. 51-68.
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WINNICOTT, D.W. O ambiente e os processos de maturação: estudos sobre a teoria do desenvolvimento emocional. Porto Alegre: Artmed, 2008.
RENATA CUNHA É PSICÓLOGA E COLUNISTA CONVIDADA.
(CRP: 05/39083)
